작성자 kskd
제목 II. 가와사끼병의 진단(I)_임상양상


 

II. 가와사끼병의 진단(I)_임상양상


 

가와사끼병은 진단과정에서 특정한 진단검사나 질병-특이적 임상증상을 분명히 하고자 의료진들은 임상적 기준을 만들게 되었다. 기타 임상 및 진단검사 소견은 진단에 흔히 도움이 된다.



 

1. 중요한 임상소견

가와사끼병의 고전적인 진단은 5일 이상의 발열 그리고 5가지의 임상증상 중 4가지 이상을 나타내는 것이다. 모든 임상증상은 동시에 나타나지 않으며 진단과정에서 기다리며 관찰하는 것이 필요하기도 하다. 5일 이상의 발열 그리고 4개 미만의 임상증상은 이면(two-dimensional, 2D) 심초음파나 관상동맥조영술을 통해 관상동맥병변을 확인할 경우 가와사끼병으로 진단할 수 있다. 4개 이상의 진단기준이 있을 경우 발병 4일째 가와사끼병으로 진단할 수 있다. 가와사끼병은 소아에서 이유를 알 수 없는 열이 5일 이상 지속되며 임상증상 중 하나라도 관련이 있을 때 의심하여 감별진단 해야 한다.

발열은 보통 높게 오르며 반복적으로 발생하고 최고 39℃ (102℉) 또는 많은 경우에 40(104℉) 이상이 되기도 한다. 적절한 치료가 없을 경우 열은 평균 11일간 지속되며 드물게 3주나 4, 또는 그 이상으로 지속되기도 한다. 적절한 치료가 있을 경우 열은 보통 2일 이내 떨어진다.

(1) 양안 결막의 충혈은 주로 열이 나고 바로 시작된다. 눈꺼풀(palpebral)이나 눈꺼풀판 결막(tarsal conjunctiva)보다는 안구결막(bulbar conjuntiva)에 가장 흔하게 발생한다. 급성기에 경한 홍채섬모체염(iridocyclitis) 또는 전방포도막염(anterior uveitis)이 틈세등(slit lamp)검사에서 발견할 수 있다. 이는 빠르게 호전되며 눈부심(photophobia)이나 통증을 거의 호소하지 않는다.

(2) 입술과 구강의 변화는 i) 입술 발적, 마름, 찢어짐, 갈라짐, 벗겨짐 및 출혈, ii) 두드러진 버섯유두(fungiform papilla)와 발적, 딸기혀 및 구강점막의 발적이 있다.

(3) 경부림프절염은 임상증상 중 가장 드문 특징이다. 주로 한쪽에 발생하고 목앞삼각(anterior cervical triangle)에 국한되며 지름 1.5 cm이 넘는 1개 이상의 림프절이 진단기준이다. 영상진단검사를 하면 여러 개의 커져있는 비화농 림프절을 확인할 수 있다. 림프절은 보통 단단하고 중심이 무르지 않으며 통증이 없거나 약간 있다. 때때로 세균 림프절염(bacterial adenitis)과 혼동될 수 있다. 이러한 진단기준을 충족시키는 항목들이 질병-특이적이지 않기 때문에 비슷한 임상증상을 가진 다른 질환과 감별해야 한다.

(4) 홍반 발진은 보통 열과 동시에 혹은 열이 나고 5일 이내에 나타난다. 발진은 여러 다양한 형태를 나타낼 수 있는데 가장 흔한 것은 비 특이적인 미만(diffuse) 반구진(maculopapular) 발진이다. 때때로 두드러기 발진이나 성홍열모양의 발진, 홍색 피부증, 다형홍반 발진, 그리고 드물게 미세농포 발진이 나타나기도 한다. 발진은 주로 광범위하게 퍼지는 양상이며 몸통과 사지 특히 사타구니 부위에 생기며 표피박리(detachment)가 나타날 수 있다.

(5) 손바닥과 발바닥의 홍반 그리고 팔과 다리의 가끔은 통증을 동반하는 경화 또는 홍반과 경화의 동반은 발병초기에 흔히 발생한다. 손가락과 발가락의 표피탈락(desquamation)은 보통 열이 난지 2주에서 3주 후 사타구니 부위와 함께 손바닥과 발바닥에서 나타난다. 보통 열이 난지 1개월에서 2개월 후 손톱에 깊은 가로선(Beau's line)이 생길 수도 있다. 



 

2. 다른 임상양상 및 진단검사 소견

2-1. 심장 소견

심혈관적 증상은 가와사끼병의 급성기에 두드러질 수 있으며 이는 장기적인 이환율 및 사망률에 가장 중요한 원인이 된다. 이 기간 동안 심장막, 심근, 심내막, 판막, 그리고 관상동맥을 모두 포함할 수 있다. 급성기의 심장 청진은 과역동(hyperdynamic) 심전(precordium), 빈맥, 말발굽리듬(gallop rhythm), 그리고 양성 심잡음이 들릴 수 있고 이는 빈혈, 발열, 그리고 심근염에 의한 이차적 심근 수축력 감소에 기인한다. 심한 승모판 역류(mitral regurgitation)가 있는 환아는 특징적인 범수축기 역류 심잡음(pansystolic regurgitant murmur)을 청진할 수 있다. 때때로 심장기능이 떨어진 환아에서 저 심박출량 증후군(low cardiac output syndrome)이나 쇼크가 있을 수 있다. 심전도에서 부정맥이나 PR간격 연장, 또는 비 특이 ST-분절과 T-파 변화를 볼 수 있다.

2-2. 비 심장 소견

가와사끼병에서 여러 심장 외적인 임상양상을 관찰 할 수 있다. 발병 첫 주에 관절염이나 관절통이 있을 수 있고 작은 손가락 관절에서부터 큰 무게 실리는 관절까지 여러 관절을 침범할 수 있다. 발병 10일 이후 생기는 관절염이나 관절통은 주로 무릎이나 발목 관절에 더 잘 생긴다. 가와사끼병 환아는 다른 열성질환 환아보다 더 보채는 경향을 보인다. 일과성 고주파성 감각신경성 난청(20-35 dB)은 급성기에 발생할 수 있으나, 영구적인 감각신경성 난청은 드물다. 구토, 설사 및 복통을 포함한 소화기 증상은 약 33%의 환아에서 볼 수 있다. 드물게 급성 외과복증(acute surgical abdomen)의 증상을 보일 수도 있다. 간 비대와 황달이 생길 수 있다. 발병 첫 2주 안에 약 15%의 환자에서 담낭의 무결석 팽만(acalculous distention)인 수종(hydrops)이 발생하며 복부초음파로 진단할 수 있다. 과거 비씨지(BCG) 접종 부위의 발적과 경결은 우리나라와 일본에서 흔히 볼 수 있다. 드물게 고환종창(testicular swelling), 폐 결절과 침윤(pulmonary nodules and infiltrates), 가슴막삼출(pleural effusion), 그리고 혈구탐식 림프조직구증(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)이 발생할 수 있다.

2-3. 진단검사 소견

백혈구증가는 급성기에 뚜렷하며 미성숙 또는 성숙한 과립구(granulocyte)가 주를 이룬다. 50%의 환아에서 백혈구수가 15,000/mm3를 넘는다. 백혈구감소는 드물다. 빈혈이 생길 수 있으며 주로 정상 적혈구 지수(index)를 보이고 특히 활동(active) 염증이 길어질 때 특징적이다. 급성기 반응물질(acute phase reactants)의 증가, 특히 혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR) C-반응단백(C-reactive protein, CRP)의 증가는 거의 모든 가와사끼병에서 관찰할 수 있으며 발병 6-10주 후에 정상범위로 회복한다. 발병 시 환아에서 ESR CRP의 증가가 불일치 할 수 있기 때문에 두 가지 모두 측정해야 한다. 게다가 ESR의 증가는 정맥용 면역글로불린 치료에 의해 발생할 수 있다. 따라서 정맥용 면역글로불린으로 치료한 환아에서 염증활동의 정도를 측정하는 기준으로 ESR을 단독으로는 사용하지 말아야 한다. 발병 후기의 특징은 혈소판증가로 혈소판수가 500,000-1,000,000/mm3에 이른다. 혈소판증가는 발병 첫 주에는 거의 보이지 않고 주로 둘째 주에 나타나기 시작하며 셋째 주에 가장 높다가 넷째 주에서 여덟째 주에 서서히 정상으로 회복한다. 혈소판수의 평균 최고점은 700,000/mm3이다. 혈소판 감소는 급성기에 좀처럼 보기 힘들며 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation)의 징후가 될 수 있다. 낮은 혈소판 수는 관상동맥류의 위험요소이다. 급성기에는 혈장지질 수치가 변화를 보이는데 콜레스테롤 수치와 고밀도지질단백질(high density lipoprotein) 그리고 아포지질단백질(apolipoprotein) A1 수치의 감소를 보인다. 환아의 약 40% 이하에서 경한 또는 중등도의 혈청 아미노전달효소(transaminases) 수치의 증가가 보이며 경한 고빌리루빈혈증을 약 10%에서 관찰할 수 있다. 환아의 약 67 %에서 혈청 감마글루타밀트랜스펩티드효소(gammaglutamyl transpeptidase) 수치의 증가를 확인할 수 있다. 저알부민혈증이 흔하게 올 수 있으며 이는 급성기의 중증도 및 길이와 관련이 있다. 33%의 환아에서 경한 또는 중증도의 무균 농뇨가 있을 수 있으며 방광천자를 통해 나간 소변에서 농뇨가 없으므로 이는 요도염을 의미한다. 척수천자검사를 했을 때 환아의 약 50%에서 단핵세포가 우세한 무균 수막염 소견을 보인다. 급성기에 보이는 심근손상에 특이적인 혈청 심장트로포닌 I (cardiac troponin I)의 증가는 발병 초기의 심근세포의 손상을 의미한다. 트로포닌검사는 치료에 중요한 역할을 하지 않는다. 진단 검사는 비록 비 특이적이라고 해도 가와사끼병의 특징이 있으나 진단 기준에 맞지 않는 환아에서 도움을 줄 수 있다. 증가된 혈구침강속도와 CRP 수치는 거의 모든 환아에서 볼 수 있으나 바이러스 감염에서는 드물다. 혈소판 수치는 발병 7일 이후에 거의 대부분에서 450,000/mm3 이상을 보인다. 임상적으로 발병 7일후 ESR CRP 수치 및 혈소판 수치가 정상일 경우 가와사끼병의 가능성이 떨어진다고 볼 수 있다. 게다가 백혈구 수가 적고 림프구가 주로 많으며 혈소판 수가 적으며 파종혈관내응고가 아닐 때 바이러스 감염의 특징을 보인다고 할 수 있다.



 

3. 불완전 가와사끼병

고전적 진단기준을 충족하지 않는 몇몇 환자는 불완전(비정형) 가와사끼병으로 진단된다. 가와사끼병은 종종 심초음파검사에서 발견한 관상동맥이상소견에 의해 진단한다. 비정형(incomplete)보다는 불완전의 표현이 더 적절한데 왜냐하면 이러한 환아들은 고전기준을 충족하지 않기 때문이다. 비정형(atypical)의 표현은 신장 손상과 같이 보통의 가와사끼병에서 나타나지 않는 증상의 환아에게 사용해야 한다. 진단시 기준을 가이드라인으로 사용할 경우 이상진단(over-diagnosis)을 방지하기에 적합하지만 질병의 불완전형을 놓치는 결과가 있을 수 있다. 불완전 가와사끼병은 어린 영아에서 더 흔하며 이러한 관상동맥이상소견의 위험성이 있는 어린 환아에서 정확한 진단과 적절한 치료는 매우 중요하다. 불완전 가와사끼병의 검사 결과는 고전 가와사끼병과 매우 유사하다. 따라서 가와사끼병에서 검사결과가 진단을 결정하지 않지만 불완전 가와사끼병의 경우 진단에 대한 의구심을 높이거나 낮추는 데 유용하다. 심초음파 검사 역시 몇몇 다른 형태의 가와사끼병을 진단하는데 유용하다. 비록 발병 10일 내에 동맥류가 형성되는 경우는 드물지만 동맥류형성의 이전단계로 혈관 근처 밝기(brightness), 확장(ectasia), 관상동맥의 끝이 가늘어진(tapering) 소견 상실 등을 급성기에 관찰할 수 있다. 좌심실 기능 저하, 판막역류 및 심장막 삼출 역시 급성기에 관찰할 수 있다. 불완전 가와사끼병은 5일이상의 열과 진단기준에서 2-3개를 충족하는 모든 환아에서 고려해야 한다. 어린 영아(6개월 미만)에서 전신염증의 진단검사 소견, 다른 열성질환의 증거가 없이 발열이(7일 이상) 있고 가와사끼병의 그 어떤 특징적 증상이 하나라도 관찰되면 심초음파검사를 고려해야 한다.


 



 

(1) 6개월 이하의 환아가 다른 원인 없이 7일 이상 열이 날 경우 혈액검사를 해야 하며 염증의 증거가 있으면(CRP이나 ESR의 증가) 설사 다른 가와사끼병의 진단 기준이 없더라도 심초음파검사를 시행해야 한다.

(2) 가와사끼병을 시사하는 증상 및 징후: BCG 접종부위의 발적, 관절통/관절염, 복통, 구토, 설사, 과도한 보챔, 뇌막 자극 징후, 관상동맥이상, 심부전, 심근염, 심외막염, 심장판막 역류

(3) 가와사끼병을 시사하지 않는 증상 및 징후: 삼출성 결막염, 삼출성 인두염, 구강 점막의 궤양, 수포성 피부발진, 전신적인 림프절 종창

(4) 가와사끼병을 시사하는 진단검사의 이상 소견: 알부민 3.0 g/dL, 빈혈, ALT의 증가, 백혈구수 15,000/mm3, 발병 7일 이후 혈소판수 450,000/mm3, 소변 내 백혈구수 >10/high-power field

(5) 심초음파검사 시행 전에 가와사끼병 치료를 진행할 수 있다.

(6) 심초음파검사 양성의 기준: 아래 3가지 중 한 가지라도 있으면 양성

LAD 또는 RCA z-score 2.5 이상

② 관상동맥 이상이 Japanese Ministry of Health criteria for aneurysm에 해당하는 경우

③ 기타 이상 소견 중 3개 이상 : perivascular brightness / lack of tapering of coronary arteries / decreased left ventricle function / mitral regurgitation / pericardial effusion / LAD 또는 RCA z-score 2-2.5

(7) 치료는 발병 10일 이내에 시작되어야 한다. 발병 10일 이후에도 염증이 지속되는 임상 및 진단검사 이상소견(CRP ESR의 증가)이 있으면 치료한다.

(8) 전형적인 피부 벗겨짐(periungual desquamation)은 손톱과 발톱 아래에서 나타난다.



 



 

4. 진단에 있어서의 흔한 실수

가와사끼병의 진단에 있어서 흔한 실수를 보고하고 있다. 환아는 단지 발열과 한쪽의 경부림프절염을 보일 수 있다. 발진과 점막이상은 때때로 세균성 림프절염의 치료를 위해 사용한 항생제의 부작용으로 생각할 수 있다. 또한 농뇨도 부분적으로 치료된 요로감염으로 오인할 수 있다. 영아의 경우 발열, 발진 및 뇌척수액세포증가(pleocytosis)가 나타난 경우 바이러스 수막염으로 오인할 수 있다. 때때로 환아는 급성복통 증상으로 외과로 입원한 경우도 있다. 가와사끼병은 모든 수일간의 발열, 발진 및 결막충혈이 나타나는 모든 1세 미만 혹은 청소년에서 감별해야 할 질환이며 진단을 놓치는 경우가 자주 있다.



 

5. 동맥류를 예측하는 위험 점수(Risk Scores)

관상동맥이상의 고위험군의 환아를 구별하기 위한 다양한 점수 평가법(scoring system)이 존재한다. 발열은 진행하는 혈관염의 심각성을 반영하며 동맥류의 강한 예측인자임이 다양한 연구에서 밝혀졌다. Harada는 향후 관상동맥류의 위험도를 결정하기 위하여 가와사끼병 환아에서 위험점수를 만들었다. 일본의 몇몇 기관에서 하라다점수(Harada score)는 정맥용 면역글로불린 치료여부를 결정하기 위해 사용한다. 정맥용 면역글로불린은 다음 중 4가지 기준을 충족하는 환아에게 투여해야 한다.

① 백혈구>12,000/mm3

② 혈소판<350,000/mm3

CRP>3+

④ 적혈구용적률<35%

⑤ 알부민<3.5 mg/dL

⑥ 나이<12

⑦ 남아

4개 미만의 기준을 충족하는 환아가 급성 증상이 지속될 경우에는 점수를 매일 재평가해야 한다. 북미에서는 모든 가와사끼병 환아에서 정맥용 면역글로불린이 권장된다. Beiser는 미국의 급성기 가와사끼병 환아의 자료를 바탕으로 고용량 정맥용 면역글로불린으로 치료한 환아에서 발병 후 10년간의 관상동맥질환의 발생에 대한 예측기준을 정립했다. 그 기준에는 정맥용 면역글로불린 투여 다음 날의 중성구(neutrophil)와 띠중성구(band neutrophil), 혈색소, 혈소판 및 체온이 포함된다. 이 기준에서 저 위험(low risk) 환아는 추가적 또는 빈번한 심장검사가 필요 없었다. 그러나 이 기준의 양성예측치(positive predictive value)는 기대에 못 미쳐서 관상동맥질환이 발생한 환아에서 고 위험(high risk) 환아는 여환 13.8%, 남환 5.5%에 불과했다. 가와사끼병으로 진단된 모든 환아에서 정맥용 면역글로불린을 투여해야 한다.



 

출처 : 대한가와사끼병학회 간행위원회, 임상소아과 p162-163 (대한소아과학회 2012 12월 발행)

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