작성자 kskd
제목 V. 가와사끼병의 치료(II)_관상동맥질환

 

V. 가와사끼병의 치료(II)_관상동맥질환



 

가와사끼병에서 관상동맥질환의 관리는 관상동맥침범 정도와 범위에 따른다. 임상의들이 선택 할만한 이상적인 요법에 대한 자료가 없으며 관리 권장 사항은 이미 알려진 병태생리학, 후향적 증례 조사, 성인 관상동맥질환의 경험 등에 기초하여 정해졌다. 가와사끼병에서 관상동맥질환의 관리는 관상동맥침범의 중증도에 따라 정해지며 아스피린, 디피리다몰(dipyridamole), 클로피도그렐(clopidogrel)과 같은 항혈소판제와 와파린(warfarin), 저분자량헤파린(low molecular weight heparin)과 같은 항응고제가 사용된다. 혈소판활성은 급성기의 중요한 요소이며 만성기, 회복기까지 지속하는데 결과적으로 항혈소판제는 질병 진행 단계마다 중요한 역할을 한다. 저용량 아스피린은 경증의 안정적인 무증상 환아에게 적절하다. 관상동맥확대의 범위와 중증도가 증가할수록 아스피린과 다른 항혈소판제(dipyridamole, clopidogrel)의 병용이 혈소판활성억제에 보다 효율적이고 관상동맥류가 급격히 커진 경우 혈전증의 위험도는 증가한다. 이러한 이유로 헤파린과 아스피린의 병용은 뒷받침된다. 이러한 그룹의 치료목표는 혈관내막손상이나 혈전증같이 혈관재형성과 관련될 수 있는 관상동맥의 모양과 크기의 변화정도를 교정하는 것뿐만 아니라 혈전증의 방지까지 포함한다. 관상동맥류 그 자체로 인한 혈관확장은 혈류속도를 감소시키고 상대적으로 정체된 혈류는 만성적인 혈전증의 형성에 기여한다. 관상동맥혈류의 또 다른 심각한 비정상 소견은 동맥류 입구의 협착과 이에 따른 확장과 혈류속도의 감소에 따른 강력한 혈전형성이다. 협착이 일어날 때의 높은 전단스트레스(shear stress)에 의해 혈소판은 활성화되고 협착의 원위(distal)에서 느린 혈류와 와류에 의하여 더욱 자극된다. 협착 이후의 와류는 이로 인한 전단스트레스로 인하여 혈관내막활성화에 기여한다. 게다가 진행되는 협착은 만성적으로 과 응고상태를 만들고 이는 혈소판과 내피세포의 혈전생성기전에 기여한다. 최종적으로 동맥류 내부의 만성적 혈전은 섬유소와 응고 전구체를 만들고 이는 혈전형성을 증폭시킨다. 따라서 협착유무에 관계없이 거대동맥류를 가진 환아에서 혈전의 위험성은 매우 높다. 거대동맥류를 가진 환아에게서 가장 흔한 항 혈전요법은 저용량 아스피린과 와파린(INR 2.0-2.5)의 병용이다. 몇몇 의료진은 저분자량헤파린을 와파린 대신 사용하는데 이는 하루 2번의 피하주사가 필요하다.



 

1. 관상동맥 혈전증 치료

혈전형성이 혈관의 위험부분에서 시작될 경우 성인의 죽상경화증(atherosclerosis)과는 다르게 매우 빠르게 진행하며 혈전이 발생한다. 죽상경화증을 동반한 성인의 협착은 플라크(plaque) 파열이나 염증반응으로 인하여 지질과 콜라겐형성에 기여하는 세포외기질(extracellular matrix)이 노출되어 진행한다. 가와사끼병과 관련된 급성혈전의 경우 플라크 불안정이나 파열에 의해 발생하지 않는다. 그러므로 성인에서의 관리 프로토콜은 가와사끼병에 있어서 이상적인 접근이 아니다. 가와사끼병 환아의 관상동맥협착 관리는 콜라겐 연쇄반응(cascade)의 여러 단계를 표적으로 해야 한다. 보고에 따르면 스트렙토키나제(streptokinase), 유로키나제(urokinase), 조직플라스미노겐활성제(tissue plasminogen activator) 등은 영 유아의 혈전에서 성공적인 결과를 확인하였다. 소아에 대한 무작위대조시험(randomized controlled trial)이 없기 때문에 영 유아의 혈전에 대한 치료는 성인의 급성관상동맥질환의 관리에서 기인한다. 치료의 목표는 관상동맥 효능(potency)의 회복, 심근보호 및 생존률 향상에 있다. 관상동맥 효능의 회복에 있어서 조직플라스미노겐활성제가 스트렙토키나제에 비하여 더 나은 성적을 보인다. Tenecteplase-조직플라스미노겐활성제는 조직플라스미노겐활성제에 비하여 14배가량 섬유소-특이적이며 혈전부위에서 더 섬유소용해적(fibrinolytic)이다. 이런 특성으로 인해 Tenecteplase-조직플라스미노겐활성제는 형성 4시간 이후의 혈전에서 출혈 부작용도 조직플라스미노겐활성제에 비하여 적다. 모든 혈전용해치료에는 아스피린, 헤파린 혹은 저분자량헤파린이 포함된다. 혈소판 당단백질 IIb/IIIa 수용체(platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor)는 혈소판응집의 공동경로(common pathway)의 마지막 단계다. 아스피린, 헤파린 및 혈전용해제의 사용과 함께 이 수용체를 억제한다면 결과호전을 기대할 수 있다. Abciximab과 같은 혈소판 당단백질 IIb/IIIa 수용체를 감량된 혈전용해요법과 함께 사용하면 최대용량의 혈전용해요법과 같은 효과를 얻을 수 있을 뿐 아니라 재 협착과 재 경색의 확률이 낮다. 기계적 재관류(mechanical reperfusion: 혈관성형, 스텐트)는 성인에서 효과적이지만 소아는 그 시행빈도가 매우 낮다.



 

2. 수술적 치료

현재 수술적 치료와 중재시술에 대한 전문가의 의견은 제한된 자료에 근거한다. 관상동맥류에 대한 수술적 접근은 성공적이지 못하고 죽음을 초래한다. 가와사끼병에서 수술은 협착된 관상동맥에 대한 측부우회로 정도이다. 소아의 경우 속가슴동맥이식편(internal mammary graft)이 시간이 지남에 따라 큰두렁정맥(saphenous vein)에 비해 그 길이와 직경에서 양호한 동반성장을 보였다. 최근 보고에 의하면 동맥이식편이 정맥이식편에 비해 1, 5년 및 10년마다 확인한 열림(patency)에서 보다 앞선다. 측부우회로 이후 10년간 약 70%가 문제없이 지냈으며 비록 소아에서 측부우회로에 대한 10년간의 결과를 확인했지만 성인기 이후의 이식편 열림(graft patency)에 대해서는 모른다. 소아에서 측부우회로의 적응증은 임상실험으로 입증할 수 없지만 육안적으로 가역적인 허혈이 스트레스 영상검사에서 확인되었거나 심근이 이식편을 통하여 관류될 수 있을 경우나 이식편 예정부위의 원위부에 병변이 없는 것이 확실할 경우에 추천할 수 있다. 최근의 적응증은 좌주관동맥의 주 몸통(main trunk)의 심각한 협착, 한 개 이상의 주(major) 관상동맥 협착, 좌전내림관상동맥 근위부의 심각한 협착 및 재발하는 심근경색 등이다.

3. 중재적 심장도관삽입 기법

소아의 가와사끼병에서 풍선확장(ballooning), 회전절제(rotational ablation) 및 스텐트를 포함하는 중재적 시술은 상대적으로 드물게 시행한다. 이러한 중재시술 대부분은 일본에서 이루어진다. 발병 2년 이상의 경우에 고압을 사용하더라도 풍선확장은 그다지 효과적이지 않은데 이는 동맥벽의 조밀한 섬유화 및 석회화 때문이다. 이런 상태에서 고압의 풍선사용은 오히려 새로운 동맥류의 형성을 야기할 수 있으므로 협착이 10기압 미만의 압력으로 회복되지 않을 경우 회전절제나 측부우회로를 고려해야 한다. 혈관내초음파검사는 중재시술 전과 후에 혈관내부의 상태를 평가할 수 있는 유용한 방법이다. 스텐트시술은 경한 석회화나 거대동맥류 소아에서 유용하다. 회전절제나 스텐트시술의 경우 일본에서 약 80%이상의 성공률을 나타낸다. 중재적 시술의 적응증(일본 후생성 기준)은 허혈증상이 있거나, 허혈증상은 없지만 부하검사에서 가역적 허혈을 확인한 경우, 좌전내림관상동맥의 75%이상이 협착된 경우이다. 측부우회로는 심각한 좌심실 기능이상의 환아에서 적용한다. 중재적 시술은 다발(multiple)이고 긴 분절(long-segment) 병변의 환자는 금기이다.



 

4. 심장이식

가와사끼병 환아에서 심각한 심근 기능이상, 심각한 심실성 부정맥, 중재적 시술이나 측부우회로 등이 불가능한 동맥류의 경우 아주 드물게 심장이식을 시행한다. 이식 시기는 급성기 이후 수주, 수개월, 길게는 12년 후까지 다양하다. 이식의 절반은 측부우회로 시행 후 심근기능이 회복되지 않는 경우에 실시한다. 이식은 심각하고 비가역적인 심근의 기능이상이나 중재적 시술로 호전되지 않는 동맥류의 경우에 한해 고려해야 한다.



 

출처 : 대한가와사끼병학회 간행위원회, 임상소아과 p162-163 (대한소아과학회 2012 12월 발행)

첨부파일
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