작성자 kskd
제목 VI. 장기 추적조사

 

VI. 가와사끼병 환아의 장기 추적조사



 

1. 자연 경과

가와사끼병에 의한 관상동맥이상은 시간에 따라 변한다. 동맥류의 50-67%는 발병 1-2년 내에 혈관조영술검사에서 회복된다. 동맥류의 호전은 초기 크기에 의해 좌우되는데 그 크기가 작을수록 호전되기 쉽다. 그 외 발병 시 나이가 1세 미만, 방추형 및 관상동맥 원위에 위치할 경우 퇴행이 잘 나타난다. 병변이 지속적인 동맥류의 형태를 유지하거나 협착이 진행된 경우 퇴행은 어렵다. 발병 수개월 내에 동맥류의 파열이 발생할 수 있으나 극히 드물다.



 

2. 지속 관상동맥이상이 있는 환아의 경과

동맥류의 크기가 시간에 따라 변해가면서 이차적인 협착은 근내막증식(myointimal proliferation)을 진행하게 한다. 시간의 흐름에 따라 협착은 발생하게 되는데 큰 크기 동맥류의 경우 협착이 발생할 확률이 크다. 가장 예후가 나쁜 경우는 직경 8 mm 이상의 거대동맥류이다. 이러한 동맥류에서 확장된 동맥류 내의 느린 혈류로 인해 혈전형성이 촉진되는데 주로 동맥류의 근위와 원위 말단에서 빈번하다. 동맥류의 혈전 협착으로 인하여 발생한 심근경색은 가와사끼병으로 인한 사망의 주된 원인이다. 발병 첫 해에 심근경색의 위험성이 가장 높고 좌주관상동맥, 우관상동맥 및 좌전내림관상동맥의 협착은 치명적이다. 지속 부하검사와 심근영상은 가와사끼병 환아의 관리에 필요하며 특정 관상동맥병변의 경우 조영술이나 중재적 시술 여부를 결정하게 한다. 가와사끼병 발병 6-12년 이후 관상동맥병변을 동반한 환아의 경우 내경동맥 벽이 일반인 보다 더 경화되고 두껍다. 이러한 혈관의 변화는 지질계수(lipid profile)의 변화나 광범위한 혈관염의 결과는 아니고 가와사끼병 환아에서 관상동맥이 동맥경화의 시작을 나타낸다고 할 수 있다. 관상동맥병변이 없는 환아에서 내경동맥에 대한 연구는 아직 이루어진 것이 없다. 가와사끼병으로 인한 후기 심장 후유증은 성인기에 처음 나타날 수 있다. 소아기에 가와사끼 병력이 있는 환아는 동맥경화의 단계 없이 동맥류가 발생할 수 있다.



 

3. 자발 퇴행 동맥류가 있는 환아의 경과

가와사끼병으로 인한 동맥류의 약 50%에서 혈관조영술 검사에서 호전을 보인다. 이러한 호전은 혈전의 재관형성(recanalization)보다는 근내막증식으로 인해 발생한다. 관상동맥 내경이 정상범위로 돌아와도 조직병리학적으로 혈관내피의 섬유화와 비후는 지속된다. 혈관내초음파 검사에서도 지속적인 근내막비후(myointimal thickening)가 관찰된다. 호전된 관상동맥류는 조직병리학적 이상 뿐 아니라 isosorcide dinitrate에 대한 반응과 아세틸콜린에 대한 수축도도 떨어지며 이는 혈관내막기능이상(endothelial dysfunction)을 의미한다. 최근 관상동맥의 초기 직경과 10년 후의 혈관비후의 상관관계에 대한 혈관내 초음파 검사를 이용한 연구가 있다.



 

4. 관상동맥병변이 없는 가와사끼병의 경과

비록 가와사끼병에서 관상동맥류가 가장 주된 심장병변이지만 급성기의 혈관염증은 광범위하다. 가와사끼병 발병 8주 이내의 혈중 6-keto-prostaglandin F1의 감소는 광범위한 혈관내막기능이상을 의미한다. 게다가 가와사끼병 임상양상의 호전 이후에도 지질대사에 변화를 야기한다. 가와사키병 환아의 경우 그렇지 않은 환아에 비해 더 높은 위팔-노동맥 평균 맥박파전파속도 brachial-radial artery mean pulse wave velocity를 보이며 이는 동맥 굳음(artery stiffness)의 상승을 의미한다.



 

5. 위험 충화(Risk Stratification)

심근허혈의 위험에 따라 가와사끼병 환아를 단계 구별할 수 있다. 이에 따라 환아 개개인에 따른 혈전의 위험을 줄이는 합당한 치료와 육체활동, 추적조사의 빈도, 적절한 진단도구 및 중재적 시술의 필요성 등이 정해진다. 발병 후 10-20년의 추적조사 동안 어떤 관상동맥이상소견과 심초음파검사의 변화가 없는 환자는 가와사끼병에 이환되지 않은 환아와 동일하게 볼 수 있다. 그러나 연구에 따르면 무증상이상(subclinical abnormality)과 혈관내피의 기능이상, 심근 혈류 예비력(reserve) 등이 보고된다. 뿐만 아니라 추가적인 심혈관계 위험의 증가, 고혈압의 위험 및 더 많은 지방증(adiposity)을 보인다. 관상동맥이상을 가진 환아의 위험수준은 관상동맥의 형태변화에 따라 함께 바뀐다. 예를 들어, 동맥류와 관련된 협착이나 혈전의 발생은 심근허혈의 위험을 높인다. 또한 동맥류는 시간이 지남에 따라 정상 직경으로 퇴행할 수 있다. 회복된 동맥류의 환자에 대한 치료는 남아있는 구조적 및 기능적 이상소견으로 인하여 아직 논의 중이다.



 

6. 위험수준

* level 1: 질병의 모든 단계에서 심초음파검사에서 이상소견 없음.

① 발병 후 6-8주간 이후 항혈소판제 필요 없음.

② 육체활동의 제한 없음.

③ 매 5년 마다 정기적인 심장기능 평가

④ 혈관조영술검사는 필요 없음.

* level 2: 일시적인 관상동맥의 확장(ectasia) dilatation (팽창); 발병 6-8주내에 사라짐.

① 발병 후 6-8주간 이후 항혈소판제 치료 필요 없음

② 육체활동의 제한 없음.

③ 매 3-5년 마다 정기적인 심장기능 평가

④ 혈관조영술검사는 필요 없음.

* level 3: 심초음파검사나 혈관조영술검사에서 한 개의 소-중 동맥류(주 관상동맥)

① 적어도 동맥류가 퇴행할 때 까지 아스피린으로 장기간 항혈소판제 치료

11세미만의 경우 육체활동 제한 없음.

11-20세의 경우 부하검사를 통해 육체활동 제한 결정

④ 항혈소판 치료하는 경우 경쟁 대결 또는 큰 충격 운동 자제

⑤ 매년 심초음파검사와 심전도 권고, 10세 이상 환아는 매 2년마다의 심근부하검사 권고

⑥ 부하검사에서 심근허혈의 증거가 있는 경우 혈관조영술검사를 권고

* level 4: 한 개 이상의 큰 혹은 거대동맥류/한 혈관에 폐쇄(obstruction)없는 다발(multiple), 복합 동맥류(complex aneurysm)

① 거대동맥류의 경우 장기간의 항혈소판제+와파린(warfarin; INR 2-2.5) 혹은 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin)

② 충격이 있을 수 있는 활동회피, 부하검사를 통해 활동 정도 결정

③ 매 6개월 마다 심초음파검사와 심전도검사/매년 부하검사와 심근관류평가

④ 발병 후 6-12개월 내의 첫 조영술검사 권고/심근허혈의 증거가 있는 경우 반복적인 조영술검사 권고

* level 5: 관상동맥협착

① 거대동맥류의 경우 장기간의 항혈소판제 + 와파린(INR 2-2.5) 혹은 저분자량헤파린, 심근 산소 소비 감소 시 베타차단제

② 충격이 있을 수 있는 활동 회피(출혈경향), 부하검사를 통해 활동 정도 결정

③ 매 6개월 마다 심초음파검사와 심전도검사/매년 부하검사와 심근관류평가

④ 우회로조성술(bypass)이나 중재시술의 결정을 위한 혈관조영술검사 권고, 새로 발생하거나 악화되는 심근허혈의 경우 반복적인 혈관조영술검사 권고, 수술이나 중재술을 받았을 경우 그 효과를 평가하기 위해 혈관조영술검사 권고



 

VII. 가와사끼병 진료지침의 맺음말

가와사끼병은 5세 미만 어린이에서 후천 심질환의 대부분을 차지한다. 관상동맥류나 관상동맥확장은 치료받지 않은 환아의 15-25%에서 나타난다. 급성기의 정맥용 면역글로불린 치료는 이 위험성을 약 5% 미만으로 감소시켰다. 고용량의 정맥용 면역글로불린 치료는 고전(classical) 가와사끼병은 물론이고 4일 이상의 발열, 4-5개의 임상증상 및 심초음파검사에서 관상동맥이상소견을 보이는 환아에게 추천된다. 5일 이상의 발열, 4개 미만 증상의 환아에서 심초음파검사와 정맥용 면역글로불린 치료를 해야 한다. 초기 정맥용 면역글로불린 투여 후에도 지속되는 발열이 있는 환아에게는 정맥용 면역글로불린의 재치료가 필요하다. 정맥용 면역글로불린-저항 가와사끼병 환아에서 스테로이드제제, TNF-α 길항제(infliximab)를 포함한 다른 일련의 치료제에 대해 언급한 바 있다. 관상동맥이상의 관해는 약 50%에서 일어나지만 조직학적, 기능적 비정상 소견이 남는다. 나머지 약 50%의 경우 관상동맥류, 관상동맥협착, 관상동맥폐색 등이 있어날 수 있다. 가와사끼병이 이환된 경우 관상동맥에 대한 장기 평가는 지속되어야 한다. 가와사끼병의 각 위험도의 단계에 따라 항혈소판제제, 항응고제제, 운동, 지속 평가 및 그 외 진단 술기 등을 권고한다. 단계별 위험도는 관상동맥의 시간에 따른 모양변화에 따라 달라질 수 있다.



 

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출처 : 대한가와사끼병학회 간행위원회, 임상소아과 p162-163 (대한소아과학회 2012 12월 발행)

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